如下：
委托人：_____________，男，身份证________________
被委托人：_____________，男，身份证______________
本人_________及妻子______因工作繁忙，在宁波北仑工作，不能亲自到武汉办理户籍卡补办手续。
特委托：李四，做为我的代理人，全权代表我办理相关事项，对被委托人在办理上述事项过程中所签署的相关文件及事项，我均予以认可，并愿承担相应的`法律责任。
委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止
委托人：_____________
_____________年_____________月_____________日
被委托人：_____________
_____________年_____________月_____________日
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